对于在发酵过程失误的反思

细履平沙

      每个经验多建立在错误基础上得，如果错误能够长期让人记忆犹新，才会使人不断反思，才不会使错误再次成为错误。
我最记忆深刻的一次错误发生在我带着工艺调控方法入职工艺调控组，对下属进行了工艺培训：还原糖要控制多少浓度范围内，氨基氮要控制多少，以及如何补糖，如果补硫酸铵，还给出了一个计算公式。正式生产后的前一个月由于担心技术人员不熟练，所以我经常下班后，还要回现场检查。前一个月没有发现异常，我认为他们已经很熟练了，所以后面夜班就不来检查了。结果有天氨氮检测结果低了很多，化验室重新检测还是偏低，工艺人员就根据计算结果设定了补料。当四小时之后，再检测氨氮时，结果超出理想值值2倍以上。高了之后，就只有等着氨氮值下降之后，才能再补，那罐最后比前2批相同罐号的少了近20%。
     由于是新生产，公司领导也没有批评，但是我们岗位没有放过这次事故，召集了4个班的调控员进行了总结。以下是我们当时的反思：
1、当化验结果明显异常时，虽然进行了复测，但是没有重新取样进行复测，因此无法排除取样时是否出了问题。
2、技术人员想当然的认为指标偏低是因为代谢快，而不是其他原因，而且在大尺度的调节了加量后，没有当中间某个时刻进行取样验证，直到下一个班才取样发现。
3、工艺指导书太过简单，只有参数和控制方法，没有细致到异常情况应该如何应对，在培训中也没有体现出来。
所以大家一致认为：今后再出现异常检测时，一定要重新取样进行分析，并且制订了一个不同时间加料的范围，一旦计算值超过20%，设定值也不可超过20%，而且要在补加2小时后再取样分析，然后再根据结果重新设定补料参数。
当时我们对于这样的措施感到比较满意了。

细履平沙

经过多年后，现在再来反思，或许得到不一样的效果
从事生产、研发和管理工作多年后，我得出结论，发酵生产出现问题多数是因为管理没有做好，其次是因为文件输出没做好。
公司一直强调生产作业指导书一定要细化，但是细化到什么标准，却没有标准。对于不同的人标准是不同的，对于有经验的老手，简单的写上指标便好。对于有过1~2年工作经验的次新手，一定需要加上关键异常情况预案，以及写上遇到特殊情况，报告领导处理。对于新毕业的大学生而言，还需要将工艺分成多个阶段，然后将每个时间段的加料范围也写到上面，还要包括所以异常情况的预案及异常的判断标准。对于没有专业背景的人，那就需要更多了。发酵岗位异常太多了，所以没有人有能力编制适用于没有专业背景的作业指导书。因此每个岗位都要设立进入的门槛，然后就以这个门槛作为编制作业指导书的标准，只要符合最低要求的员工能够理解并按照要求操作便可以。原则是法无授权不可为，为之则要承担后果。

细履平沙

第2点反思是将发酵过程想得太过理想化。通过计算得到加料的多少，是建立在假设后一个阶段与前一个阶段代谢一致的情况下的，这种假设本身就有问题，发酵过程的复杂多变，不可能前后一致。如果让这个假设可行，则必须缩短时间。但是另外一个情况是，检测的数据是不是每次都很精确，如果不准确，那么死板套用公式必然得出荒谬的调控方案。因此发酵也需要以不变应万变。将正常罐批划分不同阶段，然后给出一个加料的参数范围，然后再用这个范围限制计算值，是一个较好的办法。所以很多人将发酵当成养宠物，一次不让吃饭，身体不会发生特别大的变化，但是一次给得太多倒是容易生病。

细履平沙

第3点，昨天已经说过了，一定要设立一个现场QA，让他来检查一些关键影响因素，发现问题及时纠正。有人会说为何部门领导不检查，而要设立一个现场QA呢？我想正是因为领导不检查，工作重心没有放在关键指标上，所以目前发酵车间每天的异常情况才会比较多，所以为了补充管理缺陷，才要重点设立一个现场QA。关键原因是发酵车间的管理人员多是技术出身，不重视质量管理。

细履平沙

第4点，对当时那批异常罐的原因没有深挖，一则是领导没有责备，二是有一个明显的现象发生，所以就想当然的以为发酵单位降低了20%，就是那一时刻多加了营养导致。这就犯了同时发生的两个现象必然是因果关系的错误。当时应该看看那批种子的记录，还应该翻一翻研发时候的记录，看看有没有异常，不应该将这件异常反馈给研发给他们一些启发：这一时候对营养物质的加量非常敏感，是不是可以优化一下控制的浓度。
我们在生产过程不可能故意犯错，但是失误必须当作一次珍贵的机会来分析。经验就是这样产生的，发酵人的价值体现在哪里?就是这些经验

细履平沙

反思也应该包括分析方法方面的，如当时的样本检测多为手工，而目前很多用上了自动检测或半手工

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xhj爱好者

楼主说的情况我们也出现过一次，但是最后处理方法是：罐上有任何异常情况第一时间反映给工艺负责人，由工艺负责人进行调控（毕竟看罐人员不是每个都懂得起发酵这个行业），所以我们的工艺负责人手机都是24h开机，即使在半夜也要接电话然后告诉操作人员怎么操作。